صراع عالمي للسيطرة على متلازمة نقص المناعة المكتسبة HIV يقضي على المواليد في أول سنتين من عمرهم !!!

9 -صراع عالمي للسيطرة على متلازمة نقص المناعة المكتسبة
HIV يقضي على المواليد في أول سنتين من عمرهم !!!



د.خالد بن عبد الله المنيع
لقد أسفر التقدم الحالي في البحث العلمي وفي تدبير ومعالجة العدوى بنقص المناعة المكتسبة (الايدز) عن تناقص هام في حدوث إصابات جديدة بين الأطفال المولودين في الولايات المتحدة وبلدان أوروبا الغربية. يولد معظم الأطفال المصابين بالعوز المناعي البشري في البلدان النامية. ويقدر عدد الإصابات الجديدة بال HIV( نقص المناعة ) بين الأطفال بحوالي ( 400000) إصابة سنويا، تترقى الاصابة بال HIV عند الأطفال بشكل أسرع مما هو عليه عند البالغين، ويقضي بعضهم نحبه في غضون أول سنتين من عمره. وبشكل عام ،. لقد أدى التقدم في الفحوص التشخيصية وتوفر الأدوية الفعالة (التي تثبط تنسخ HIV ) إلى تزايد ملحوظ في القدرة على إعاقة هذا المرض المدمر والسيطرة عليه.
ينتمي نمطي ال HIV ( HIV - 1و HIV - 2) إلى جنس Lentivirus من فصيلة الحمات السالفة (الخلفية )Family Retroviridae (وهي مجموعة كبيرة من حمات RNA وتشمل Leutiviruses و Lentivirues ، وسميت كذلك لأنها تحمل الأنزيم الناسخ المحول Reverse Trnscriptase )، ويضم الجنس السابق فيروسات ممرضة للخلايا تسبب أمراضاً متعددة الأشكال.

قدرت منظمة الصحة العالمية WHO عدد المصابين في أنحاء العالم عند نهاية عام 1997بأنهم أكثر من ثلاثين مليون شخص ومنهم (1.1) مليون طفل أصغر من 15سنة. وفي عام 1997لوحده اكتسب 5.8ملايين شخص فيروس نقص المناعة المكتسب HIV ومات 2.3مليون شخص منهم 500000طفل. يعيش أكثر من 90% من الأشخاص المصابين بال HIV في البلاد النامية، حيث يصاب ما يقرب من 350000رضيع من خلال انتقال الفيروس في فترة ما حول الولادة. وتعتبر الصحراء الإفريقية مسؤولة عن الجائحات المتنامية السريعة متضمنة تقريباً 90%من أطفال العالم المصابين بالفيروس. وتسيطر الجائحات في آسيا على الهند وتايلاند مع حدوث انتشار إلى فيتنام والصين وكمبوديا.

وفي الولايات المتحدة تكون كل إصابات HIV تقريبا عند الأطفال الذي تقل أعمارهم عن 13(ثلاثة عشر) عاما ناجمة عن الانتقال أثناء الولادة من أمهات مصابات بال HIV. كما أن هحكيم قلة من الأطفال الذي أصيبوا من خلال إعطائهم لإحدى مكونات الدم الملوثة أو لعوامل التخثر (2%) وذلك ما قبل عام 1985بشكل رئيسي، إذ إنه في هذا العام طبق رسميا نظام التقصي عن فيروس ال HIV في معضيات الدم. إن الاختلاف العرقي والسلالي ليس من عوامل الخطورة للإصابة بال HIV ، إلا أنه في الغالب يعكس العوامل الأخرى التي قد تكون منبهة عن ازدياد الخطورة الاصابة بال HIV مثل نقص الفرص الثقافية والاقتصادية والمعدلات المرتفعة لاستعمال المخدرات عن طريق الحقن. كما يكون الشمال الشرقي للولايات المتحدة مسئولاً عن 44% من معظم حالات الأطفال، ويكون جنوبها مسئول عن 36% من هذه الحالات. وقد شخص الداء لدى 85% من مناطق المدن الكبرى التي يفوق عدد سكانها 500000شخص ولدى 9% من مناطق المدن الكبرى التي يتراوح عدد سكانها بين 50000و 500000شخص.

ومع أن اليفعان ( 13- 19سنة من العمر ) المصابين بالإيدز يشكلون 0.5% فقط من الحالات في الولايات المتحدة، إلا أنهم يؤلفون واحدة من المجموعات المتنامية السريعة من الأشخاص المصابين حديثا في البلاد. وبالنظر إلى طول فترة الكمون بين زمن الاصابة وتطور الأعراض السريرية لذلك لا يمكن الاعتماد على معطيات التقصي التي تعتمد تعريف حالة الإيدز لإثبات الداء عند اليفعان. واستنادا إلى فترة الحضانة المتوسطة المقدرة ب 8- 12سنة فقد ثبت أن 15- 20% من جميع حالات الإيدز قد اكتسبت الاصابة بين 13و 19سنة من العمر، تختلف عوامل الخطورة للالتهاب بال HIV عند اليفعان بحسب الجنس، فبينما كان 40% من الأعداد المتزايدة من الذكور المراهقين المصابين بالإيدز قد اكتسبوا الالتهاب من دم ملوث أو معيضات الدم الملوثة فإن 7% فقط من الإناث كن قد اصبن عبر هذا الطريق. وكما هو الحال عند البالغين فإن معظم الذكور المراهقين المصابين بالإيدز والذين اكتسبوه عبر التماس الجنسي كان لديهم انتقال ذكر إلى ذكر، وبالعكس فإن أكثر من 50% من الإناث اليافعات المصابات بالإيدز كن قد اصبن من خلال تماس جنسي مغاير الجنس، و 17% منهن من خلال استعمال الأدوية الوريدية (المخدرات) بالمقارنة مع 4% و 6% على الترتيب من الذكور المراهقين.

طرق الانتقال : الاعراض والتشخيص

يحدث انتقال الفيروس HIV عبر التماس الجنسي، أو بالتعرض الخلايا للدم أم بالانتقال العمودي (الرأسي) من الأم إلى الطفل. ويعتبر هذا الأخير الطريق الأساسي للاصابة عند جمهرة الأطفال حيث يكون مسؤولا عن كل الحالات الجديدة تقريباً. تختلف المعدلات المسجلة لانتقال فيروس HIV من الأم إلى الطفل كثيرا، فقد سجلت معظم الدراسات الكبيرة المجراة في الولايات المتحدة وأوروبا معدلات انتقال عند سيدات غير معالجات تراوحت بين 12و 30%. أما معدلات الانتقال العمودي (الرأسي) المسجلة في إفريقية وهايتي فقد كانت 25- 52%. وقد أدت المعالجة حول الولادة للأمهات المصابات بال HIV بواسطة الأدوية المضادة للفيروسات إلى إنقاص هذه المعدلات بشدة إلى أقل من 8%.

قد يحدث الانتقال العمودي للفيروس HIV قبل الولادة (ضمن الرحم) أو أثناء الولادة، أو بعدها ( من خلال الإرضاع الوالدي بالثدي). وقد اقترح التعرف إلى فيروس ال HIV بزرع الأنسجة الجنينية أو بالارتكاس لسلسلة البوليميراز (PCR)

فيها باكرا أثناء الحمل وتحديداً في الأسبوع العاشر منه، حيث أظهرت مشيمة الثلث الحملي الأول المأخوذة من أمهات مصابات بال HIV احتواءها على فيروس ال HIV

عندما أجري عليها دراسة كيمياوية خلوية مناعية ومن المقبول بشكل عام أن 30- 40% من الولدان المصابين قد اكتسبوا الالتهاب ضمن الرحم.

إن الطريق الأقل شيوعا للانتقال العمودي في الأمم الصناعية هو التغذية عن طريق الثدي، وعلى أية حال يعتبر هذا الطريق هاما جدا للانتقال في البلدان النامية، فقد تم العثور على الخلايا المرافقة للفيروس والخلايا الخالية منه في حليب الثدي عند الأمهات المصابات بال HIV ، كما وجدت التحاليل المتغايرة للدراسات الراجعة أن ازدياد خطورة الانتقال عبر التغذية بالثدي عند النساء المصابات بال HIV قبل الحمل يبلغ 14% بالمقارنة مع 29% خطورة زائدة لهذا الانتقال عند النساء اللواتي اكتسبن الفيروس بعد الولادة. وهذا يقترح أن حموية الدم التي تحدث عند الأم أثناء الالتهاب البدئي بال HIV تضاعف خطورة الانتقال عبر التغذية بالثدي. وعليه يبدو من المنطقي أن تستبدل الأمهات حليب الثدي بحليب الرضع الاصطناعي إذا كن مصابات بال HIV أو كن على خطورة عالية للإصابة به فيما بعد بسبب التعرض لتماس جنسي قادم أو لاستعمال المخدرات الوريدية. وعلى أية حال توصي منظمة الصحة العالمية WHO بالإرضاع الطبيعي في بعض البلدان الفقيرة حيث تساهم الأمراض الأخرى (مثل الإسهال وذات الرئة وسوء التغذية) بشكل جوهري في ارتفاع معدل الوفيات عند الرضع، وتقول إن الفائدة المتوخاة من التغذية بالثدي تفوق خطورة انتقال ال HIV ، وأن على النساء المخموجات بال HIV أن يرضعن أطفالهن من الثدي.

يكون نقل الدم الملوث أو نقل معيضات الدم الملوثة مسؤولا عن 3- 6% من كل حالات الإيدز عن الأطفال. وقد كانت فترة الخطورة القصوى ما بين عامي 1978و 1985قبل تطبيق تقصي ال HIV في كل بنوك الدم حيث كانت نسبة انتشار الاصابة ال HIV لدى الأشخاص المعالجين بمعيضات الدم قبل عام 1985عالية جدا تصل إلى 70% . إلا أن التحري عن فيروس ال HIV لدى معطي الدم والمعالجة بالحرارة للعامل الثامن المركز أدى إلى التخلص من انتقال ال HIV بشكل كامل تقريبا إلى هذه المجموعة من الأطفال . أدى التحري عن الفيروس عند متبرعي الدم إلى إنقاص خطورة الاصابة بال HIV المرافق لنقل الدم بشكل كبير إلا أنه لم يجتثه كاملا. إن معدل انتقال ال HIV من خلال الدم المفحوص بالأضداد في الولايات المتحدة يقارب 160000وحدة دم منقولة.

ومع أنه يمكن عزل ال HIV بشكل نادر من اللعاب إلا أن عياره منخفض جداً (أقل من جزيئة معدية /مل) ولا يعتبر هذا وسيلة لانتقال الفيروس، وقد وجدت الدراسات على المئات من حالات التماس المنزلي مع أشخاص مصابين بال HIV أن خطورة انتقال ال HIV غير موجودة عملياً . وقد سجلت حالات قليلة جدا اعتبر فيها البول والبراز النواقل المحتملة التظاهرات السريرية:

تختلف التظاهرات السريرية للاصابة بال HIV بشكل واسع بين الرضع والأطفال ، حيث يكون الفحص السريري عند الغالبية العظمى من الرضع طبيعيا عند الولادة

وقد تكون الأعراض البدائية مخاتلة مثل الاعتلال العقدي اللمفاوي وضخامة الكبد والطحال أو غير نوعية مثل فشل النمو أو إسهال مزمن. ولا يمكن تمييز الأعراض إلا باستمراريتها فقط. وبينما تكون الموجودات الرئوية والجهازية شائعة في الولايات المتحدة وأوروبة يكون الإسهال المزمن وسوء التغذية الشديد هي الصور السريرية المسيطرة في أفريقية. ومن الاعراض التي تشاهد بشكل أكثر شيوعا في الأطفال منها لدى البالغين المصابين بال HIV التهابات جرثومية متكررة، تورم النكفة المزمن، التهاب الرئة الخلالي باللمفاويات (LIP)، البداية الباكرة للتقهقر العصبي المترقي.

التشخيص:

إن إظهار IgG المضاد لل HIV (بواسطة المقايسة المناعية الإنزيمية التفاعلية المتكررة ) والاختبار المؤكد (كاللطخة المناعية أو مقايسة التألق المناعي) يثبتان تشخيص الاصابة بال HIV وذلك عند أي طفل عمره أكثر من 18شهر. وتكون اختبارات الضد إيجابية عند جميع الرضع ا لمولودين لأمهات مصابات بال HIV وذلك وقت الولادة بسبب الانتقال "المنفعل" للضد الأمومي لل HIV إلى الجنين عبر المشيمة خلال الحمل. يفقد معظم الرضع غير المصابين الضد الأمومي بين الشهر السادس والثاني عشر من العمر ( العكسة المصلية أو seroreverters ). ولأن نسبة ضئيلة من الرضع غير المصابين بال HIV تستمر عندهم إيجابية اختبار الجسم المضاد لل HIV حتى عمر ال 18شهر، لذلك لا يمكن التعويل على إيجابية اختبارات ال IgG من أجل وضع التشخيص الحاسم والنهائي لحالة الالتهاب بال HIV وذلك عند الرضع الأصغر من 18أشهر. يمكن أن يشير وجود IgA أو IgA المضادة لل HIV (في دوران الرضيع) إلى الاصابة بال HIV لأن هذه الأصناف من Ig لا تعبر المشيمة. على أية حال، لا تنتج عادة كميات قابلة للكشف من IgA المضاد لل HIV حتى الشهر الثالث إلى السادس من العمر مما يقلل من استعمال اختبار تحري IgA ويذكر أن الحساسية هي ( 50- 60%) في الشهر الثالث و( 60- 100%) في الشهر السادس. إن مقايسات IgA المضاد لل HIV ليست حساسة ولا نوعية ولذلك فهي غير نافعة للاستخدام السريري.

وقد تستخدم طريقة بي سي ارأو الزرع أو مستضد P24 تاكيد وجود اصابة بعوز المناعة المكتسب